院感重点 | 如何实施好提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率的目标
为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》加强医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，国家卫生健康委于2021年2月22日发布了10项《2021年国家医疗质量安全改进目标》，3月1日，国家卫生健康委医政医管局又印发的《2021年质控工作改进目标》函（文末有附通知全文），为开展以目标为导向的医疗质量安全持续改进工作提供了重点方向，在此基础上，医政医管局组织各专业国家级质控中心围绕本专业医疗质量安全的薄弱环节和关键点，提出了2021年质控工作改进目标（共33项）。
其中医院感染管理专业质控工作改进目标：提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率
《2021年国家一类质量安全改进目标说明》中【目标四：提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率】对目标的简述与核心策略做了详细的说明。
目标简述
1、当前，全球普遍关注抗菌药物临床使用问题。提高抗菌药物治疗前病原学送检率(尤其是限制使用级以上抗菌药物)，提高无菌性样本送检比例，可以有效提高抗菌药物使用的科学性和规范性，对遏制细菌耐药、提升治疗效果和保障人民群众健康权益具有重要意义。
2、病原学检验项目包括：细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6检测、真菌1-3-β-D葡聚糖检测(G试验)等。
核心策略
1、医疗机构在按照《抗菌药物临床应用管理办法》完善管理组织架构的基础上，成立由医务、药学、临床科室、检验、院感、护理等部门组成的专项工作小组。
2、医疗机构根据实际情况制订本机构抗菌药物治疗性用药前病原学送检制度与监管程序，并在机构内部定期进行相关工作的培训与再教育。
3、医疗机构建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情况监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行本机构数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。
4、运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。
同时根据《医院感染管理质量控制指标（2015）》第八项 ：住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，我们一起温习下相应的解释。
定义
以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。
意义
反映抗菌药物使用的规范性。
计算公式
(抗菌药物治疗前病原学送检率)= (使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数)/(同期使用抗菌药物治疗病例总数)×100%
计算细则
全院：
分子：确定时段全院住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数。
分母：确定时段全院住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物的人数。
病区：
分子：确定时段监测目标病区的住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数。
分母：确定时段监测目标病区的住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物的人数。
分子说明
▶送检项目包括：指向某一病原体的病原学检验项目，不包括降钙素原、白介素-6等感染相关标记物项目。
▶抗菌药物用药目的是“治疗”的医嘱，医师开具抗菌药物使用医嘱时，用药目的应是必填项，且只有“预防”、“治疗”两个选项。
▶仅统计全身给药的抗菌药物使用医嘱，全身给药的用药途径，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等。
▶仅统计确定时段内给药的医嘱，统计时段之前的抗菌药物使用医嘱不计算。如：住院患者甲2015-02-27 09：01：01入院，2015-03-05 14：02：02出院，患者甲2015-02-28 10：10：00临时应用抗菌药物一次。若统计时段为2015年3月，则住院患者甲的此次抗菌药物使用不应统计在内。
▶抗菌药物使用开始时间是护士实际给药的时间(不是在电子信息系统点击“执行医嘱”按钮的时间)。
▶临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间一致。
▶长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录首次实际给药的时间，应采用医师下达医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用结束日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱术记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间”住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。
▶住院患者住院期间首次送检指向某一病原体的病原学检验项目的”病原学检验标本采集日期时间”记为T1，在统计时段内首次应用抗菌药物的“抗菌药物使用开始日期时间"记为T2，则T1应在T2之前。
▶皆住院患者甲2015-02-15， 2015-03-02两次治疗性使用抗菌药物，并于2015-02-20病原学检验标本采样、送检，若统计时段为2015-03-01到2015-03-31，则住院患者甲在统计时段的送检计为使用前送检；若统计时段为2015-02-01到2015-02-28，则住院患者甲在统计时段的送检不计为使用前送检。
▶若住院患者在统计时段内存在转病区的情况，如住院患者甲从2015-03-01到2015-03-10在A病区， 2015-03-10转入B病区住至2015-03-20，分别于2015-03-05、 2015-03-12两次治疗性使用抗菌药物，并于2015-03-09病原学检验标本采样、送检：若统计时段为2015-03-01到2015-03-31，则住院患者甲于2015-03-09的送检在B病区计为使用前送检，在A病区不计为使用前送检。若住院患者甲2015-03-21又转回A病区住至2015-03-30，并于2015-03-25治疗性使用抗菌药物，若统计时段为2015-03-01到2015-03-31，住院患者甲在A病区不计为使用前送检，若统计时段为2015-03-21到2015-03-31，住院患者甲在A病区计为使用前送检。
▶统计住院患者抗菌药物使用归属病区应根据住院患者抗菌药物使用的“抗菌药物使用开始日期时间”、“抗菌药物使用结束日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。
▶如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间点开始抗菌药物给药，统计时应归为D1病区。
纳入群体
有抗菌药物使用记录的住院患者。
接受病原学检验的住院患者。
排除群体
抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等。
抗菌药物用药目的是“预防”的住院患者。
分母说明
▶抗菌药物用药目的是“治疗”的医嘱，医师开具抗菌药物使用医嘱时，用药目的应是必填项，且只有“预防”“治疗”两个选项。
▶仅统计全身给药的抗菌药物使用医嘱，全身给药的用药途径，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等。
▶权统计确定时段内给药的医嘱，统计时段之前的抗菌药物使用医嘱不计算。如：住院患者甲2015-02-27 09：01：01入院， 2015-03-05 14：02：02出院，患者甲2015-02-2810：10：00临时应用抗菌药物一次。若统计时段为2015年3月，则住院患者甲的此次抗菌药物使用不应统计在内。
▶抗菌药物使用开始时间是护士实际给药的时间(不是在电子信息系统点击“执行医嘱”按钮的时间)。
▶临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间一致。
▶长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱末记录首次实际给药的时间，应采用医师下达医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用结束日期时间"，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间”。
▶住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。
▶统计住院患者抗菌药物使用归属病区应根据住院患者抗菌药物使用的“抗菌药物使用开始日期时间”、“抗菌药物使用结束日期时间”和住院患者入、出病区记录确定如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间点开始抗菌药物给药，统计时应归为D1病区。
纳入群体
有抗菌药物使用记录的住院患者。
排除群体
抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等。
抗菌药物用药目的是“预防”的住院患者。
基本数据集
通用类、诊疗相关、实验室相关
数据元素
DEHAI-1住院患者标识符。
DEHAL-6入院日期时间。
DEHAL-7出院日期时间。
DEHAL-10入住病区代码。
DEHAL-11入病区日期时间。
DEHAL-12出病区日期时间。
DRHAI-34抗菌药物通用名称。
DEHAI-35抗菌药物使用开始日期时间。
DEHAL-36抗菌药物使用结束日期时间。
DEHAL-37抗菌药物用药目的。
DEHAL-38抗菌药物用药途径。
DEHAL-47病原学检验标本采集日期时间。
数据收集方法
需要建立医疗机构的抗菌药物使用监测制度，并开展抗菌药物使用监测。
通过医院信息系统获得住院信息识别、诊疗(用药)、实验室检测(病原学)识别类数据。
指标分析建议
若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。
若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法”敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。
若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专和特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。
左右滑动查看更多
以上文件下载
点击文末
“阅读原文”
END
往期推荐
2015-2018年住院患者治疗性抗菌药物使用前分离菌株及药敏情况
更多防护用品指南、
行业标准等规范文件,
公开课、学习课程等。
赶紧扫码下载APP吧！